?? 足球胜平负预测奇准:神经源性膀胱排尿功能的管理 - 中国胜平负竞彩网

神经源性膀胱排尿功能的管理

对于严重排尿功能障碍的神经源性膀胱患者,如脊髓损伤、盆腔手术后的尿失禁或尿潴留患者,需要采取合理的手段,帮助患者在有一个“安全膀胱”的前提下,排空膀胱,并尽量减少尿失禁的发生,给患者提供一个较好的生活质量。

1.手法辅助排尿

最常用的手法是Valsalva 法(腹部紧张)和Crede 法(手法按压下腹部) 。这两种方法在临床上使用多年,但临床经验显示虽然许多患者通过腹部按压能促进膀胱排尿,但大部不能排空。影像尿流动力学检查可以发现这些手法虽能使膀胱内压力增高,但尿流率很小,有残余尿。膀胱排空困难是由于内、外括约肌的收缩和开放不能所致。特别对于盆底肌完全弛缓性瘫痪的患者,这些手法可诱发机械性梗阻,排尿期的图像显示盆底水平的尿道膜部在自上向下推动时出现的扭曲、变形、狭窄。这种狭窄不能被逆行尿道造影检测出来,插导尿管不能感受,内窥镜也不能发现。长期的Valsalva或Crede手法排尿还可能导致后尿道的压力增高,尿液向前列腺和精囊的流入诱发前列腺炎或附睾炎以及其他并发症。这些非生理性的高压力亦能造成上尿路的返流,应慎重掌握指征。

膀胱按压只可用于逼尿肌活动功能下降伴有括约肌活动功能降低的患者。需强调的是括约肌反射亢进和逼尿肌-括约肌协调失调禁忌做膀胱按压。此外,膀胱-输尿管-肾脏返流、男性附件返流、各种疝和痔、有症状的尿路感染(UTI) 以及尿道异常也均属于禁忌。对于膀胱颈及近端尿道α受体兴奋性增高的患者,可考虑服用α受体阻滞剂,或行膀胱颈内口切开术,以减低尿道阻力,减少残余尿量。

2.反射性触发排尿

按ICS 委员会制定的标准术语,膀胱反射触发包括患者和陪护人员用各种手法刺激外感受器诱发逼尿肌收缩。定期触发排空的目的是恢复对反射性膀胱的控制,即患者需要排尿时就能触发膀胱收缩。手法刺激的方法包括搔刮大腿、碰触阴茎皮肤、牵拉阴毛、肛-直肠刺激等。这种治疗方法多用于骶髓以上部位脊髓损伤患者,但临床效果并不十分理想。这是因为通过诱发骶髓反射使膀胱收缩排尿是非生理性的,膀胱收缩是不随意、间断的,90%以上的患者同时出现DBND或DSD,后者阻止了尿的排出或使尿流中断。而且反射性排尿是骶髓的非生理性反射,必须通过每天数次的触发才能诱发出,具有潜在的危险性,有报道称可出现膀胱形态改变、功能减退、肾盂积水和肾功能破坏。清洁间断性导尿的盛行,使反射性触发排尿的重要性已经降低。

因此,在触发性排尿的起始和实施过程中都应做尿流动力学及其他相关检查。必须符合下列条件者才能进行这种训练:①患者膀胱容量和顺应性能维持4个小时不导尿;②尿液镜检≤10WBC/HPF;③无发热;④无持续菌尿出现。该方法最适合于括约肌或膀胱颈切开术后的骶髓上脊髓损伤患者,以维持和改善自发反射性排尿。若患者伴有下列情况:逼尿肌收缩不良(收缩太弱、太强,收缩时间过短、过长)、引发非协调性排尿、膀胱-输尿管-肾盂返流、男性患者流向精囊和输精管返流、不可控制的自发性反射障碍或复发性尿路感染持续存在,则不宜采用触发性排尿法。

3.辅助导尿器具治疗

1)留置导尿及膀胱训练  脊髓损伤早期膀胱障碍主要为尿潴留,许多单位采用留置导尿的方式,但要注意保持尿管朝向正确的方向和夹放导尿管的时间。膀胱贮尿在300~400ml 时有利于膀胱自主功能的恢复。因此,要记录水的出入量,以判断放尿的时机。留置导尿时每天进水量须达到2500~3 000ml,定期冲洗膀胱,每周更换导尿管。

留置导尿管的方法虽然简单易行,但仍应注意其并发症的发生,最常见的并发症是尿路感染。Menon 等认为留置导尿法为细菌侵入尿道上皮提供了直接通路,使感染难以避免。Bennet等对1 组留置导尿的SCI 患者平均随访至少16 年,22 例患者中共发生58 次并发症( > 200%) 。Gspts等利用影像学技术回顾研究了100例脊髓损伤患者泌尿系形态学并发症情况,发现其发生率高达63 %,其中70 %~75 %发生于脊髓损伤后1 年中,并显示并发症的发生与患者早期接受超过8周的留置导尿治疗有关。此外,长期留置导尿可导致膀胱输尿管返流、尿道关闭不全和尿漏、肾盂积水、自主性异常反射、膀胱结石、肾结石以及膀胱癌等,发生率明显高于间歇导尿。

目前普遍认为对SCI 四肢瘫痪合并神经性膀胱患者应尽量避免用留置导尿的方法。但也有人认为对SCI患者是否选择留置导尿,不能以尿路并发症或肾功能减退的相对危险性来衡量,而应当反映对患者舒适、方便、高质量生活需求的考虑。在一定的情况下可以应用留置导尿法。为避免长期留置导尿管导致的男性尿道或生殖系统的并发症,国内一些专家采用耻骨上膀胱穿刺造瘘的方法,长期留置造瘘管。两种方法都需加强导尿管的护理,定期排尿,并定期更换导尿管。

2)阴茎套集尿  阴茎套集尿的目的是男性患者把漏出的尿液收集到一个容器中,防止了尿液溢出,使小便管理更卫生,减少难闻的气味,改善了生活质量。

这种治疗方法实际上是对尿失禁的姑息治疗,尽管阴茎套明显优于尿垫,但能引发很多问题和并发症,有些后果非常严重。阴茎套固定太紧,时间过长会引起皮肤的机械性损伤,从而继发阴茎损伤。皮肤对阴茎套过敏也是引起皮肤损伤的常见原因。此外,阴茎长期浸泡在阴茎套内,潮湿的环境有可能导致阴茎皮肤的感染,进而诱发逆行尿路感染。

采取此种方法管理排尿的患者一定要行尿流动力学检查,了解尿失禁的原因。若患者为小容量低顺应性膀胱,由于逼尿肌无抑制性收缩,或膀胱内持续高压导致的漏尿,长期用此方法管理排尿是一种非常危险的处理措施。不解决膀胱内高压的问题最终会导致膀胱输尿管返流,及肾功能损坏,进而威胁患者的生命。

4.间歇性导尿术

间歇性导尿术(Intermittent catheterization,IC)  IC系指定期经尿道或腹壁窦道插入导尿管以帮助不能自主排尿的患者排空膀胱或储尿囊的治疗方法。其最早于1844年由Stromeyer提出,他推荐可采用定期冲洗的方法将感染的尿液从膀胱中导出。1917年Thompson-Walker等认为脊髓损伤后应尽早进行导尿,以后定时地每天导尿3次。1947年Guttmann提出了用于脊髓损伤患者的无菌性间歇性导尿术(aseptic intermittentcatheterization,AIC),他认为间歇性导尿可以使病人相对处于不带导管状态,以便膀胱周期性扩张刺激膀胱功能恢复。1966年Guttmann和Frankel的开创性工作取得了令人注目的结果,在他们的一组病例中,77%的患者出院时摆脱了导尿管,64.8%的男性、49.3%的女性尿内无菌。尔后其他一些文献也证实了间歇性导尿术的效果。

1971年,Lapides等介绍了间歇性清洁导尿术(clean intermittent catheterization,CIC)的概念。他们认为大多数尿路感染患者由于尿路中某种潜在的异常,降低了组织抵御细菌入侵的能力。其中最常见的原因是由于膀胱过度膨胀使膀胱壁血流减少,所以无菌导尿并非必须,只需应用清洁性导尿即可解决问题,导尿管带入的少量细菌可由机体自身的抵抗力加以清除。次年Lapides将自我间歇性清洁导尿术(clean intermittent self-catheterization,CISC)引入神经源性膀胱的治疗,导尿操作主要由患者自己完成。对于缺乏无菌性间歇性导尿术的人员和设备的地方,或对于需要在家里做间歇性导尿患者,CISC是一种比较好的选择,因而成为神经源性膀胱治疗史上的一个里程碑,现在越来越多的医疗机构和患者接受CISC用于神经源性膀胱的治疗。

5.经尿道留置支架术

自1943 年Emmett等首次报道尿道外括约肌切开术治疗脊髓损伤患者的排尿困难以来,方法不断改进,目前基本定型为经尿道括约肌电切术。该术式以?;ど夏蚵饭δ芪康?,符合低压储尿原则,但人为造成了尿失禁,患者需要外部集尿装置,不易为患者所接受,并且手术本身也有技术问题和并发症。1988年Milroy 等成功使用支架撑开瘢痕化的尿道腔以治疗尿道狭窄。1990 年Shaw等将此方法应用于治疗脊髓损伤患者逼尿肌-外括约肌协同失调。外括约肌支架术克服了外括约肌切开术出血、感染、切断不完全、发生阳萎等缺点,具有操作简单、可反复植入、术后短期支架可上皮化等优点,尤其适用于不宜用外部集尿器的患者。

该方法主要用于治疗尿道括约肌张力增高而膀胱容量及顺应性尚可的脊髓损伤性神经源性膀胱患者,能显著降低平均排尿压和残余尿量,改善膀胱自主性反射失调症状,提高排尿节制能力,使患者从尿管治疗的负担中解脱,获得良好的社会心理益处。

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